1.參?；颊咦≡簩?shí)際補(bǔ)償金額計(jì)算方法

計(jì)算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線后乘以補(bǔ)償比例。

2.起付線的相關(guān)規(guī)定

（1）首次住院，城鎮(zhèn)居民起付線為300元，城鎮(zhèn)職工起付線為400元。

（2）城鎮(zhèn)職工多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。住院患者的起付線第二次為第一次的60%，第三次為第一次的40%。

(3)門診慢性病報(bào)銷，一個(gè)年度內(nèi)只設(shè)一次起付線：城鎮(zhèn)居民起付線為300元，城鎮(zhèn)職工起付線為500元。

(4)需要分療程間斷多次住院的特殊慢性病，在同一醫(yī)院治療的，一個(gè)年度內(nèi)只設(shè)該年度的首次住院起付線。 

3.補(bǔ)償比例及最高支付限額相關(guān)規(guī)定

（1）城鎮(zhèn)居民患者本地住院治療，起付線以上部分，補(bǔ)償比例為65%；

（2）城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)外治療，首先自付5%，其余再按規(guī)定65%報(bào)銷；

（3）城鎮(zhèn)居民門診慢性病報(bào)銷，普通慢性病起付線以上部分按60%報(bào)銷，特殊慢性病按80%報(bào)銷，年度最高支付限額甲類2200元、乙類1600元、丙類1200元，兩個(gè)病種及以上在最高支付限額的基礎(chǔ)上增加400元；

（4）城鎮(zhèn)居民年度最高支付限額，18周歲以下城鎮(zhèn)居民及全日制在校學(xué)生年度最高支付限額為18萬元，其他居民為15萬元；

（5）城鎮(zhèn)職工普通住院治療，起付線以上至15000元以內(nèi)的，在職職工個(gè)人自付11%，退休職工個(gè)人自付7.7%，15000元以上至最高支付限額以下部分，在職職工個(gè)人支付7%，退休職工支付4.9%。

（6）參保人員患病確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，由個(gè)人先按5%的比例自負(fù)，再按以上規(guī)定結(jié)算。惡性腫瘤、器官移植患者轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，全部納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（7）城鎮(zhèn)職工門診慢性病報(bào)銷，普通慢性病起付線以上部分本地治療補(bǔ)償比例為70%，特殊慢性病起付線以上部分本地治療補(bǔ)償比例為95%，轉(zhuǎn)外治療補(bǔ)償比例按90%，進(jìn)入醫(yī)療救助的按95%報(bào)銷。

4.醫(yī)療救助個(gè)人自付比例

超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按以下額度和比例支付：連續(xù)繳納醫(yī)療救助金不足5年（按整年計(jì)算，下同），醫(yī)療救助金最高支付限額為10萬元；連續(xù)繳納醫(yī)療救助金滿5年不滿10年的，醫(yī)療救助金最高支付限額為15萬元；連續(xù)繳納醫(yī)療救助金年滿10年以上的，醫(yī)療救助金最高支付限額為20萬元。在醫(yī)療救助金補(bǔ)助范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助金補(bǔ)助比例為95%。

5.新生兒報(bào)銷

新出生嬰兒在戶籍登記后1個(gè)月內(nèi)由家長(zhǎng)持戶口簿、新生兒出生證及復(fù)印件到所在社區(qū)居委會(huì)、鎮(zhèn)（街道辦事處）勞動(dòng)保障事務(wù)所等代辦部門辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，醫(yī)保待遇從新生兒出生之日起享受，參保標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元。

6.住院前檢查費(fèi)用報(bào)銷的有關(guān)規(guī)定

參保患者住院前7天與本次疾病有關(guān)的門診檢查費(fèi)用可納入到住院費(fèi)中報(bào)銷。具體操作流程為“病員或家屬將門診病歷、發(fā)票交到門診一樓出入院處記賬，后到指定地點(diǎn)領(lǐng)取現(xiàn)金”。

7.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1.限于醫(yī)院技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難、危重病癥，以及經(jīng)醫(yī)院檢查、治療，院內(nèi)專家會(huì)診認(rèn)為必須轉(zhuǎn)外就診的疑難危重癥患者，可轉(zhuǎn)診到外院治療。

2.未經(jīng)我院門診檢查或治療的門診醫(yī)?；颊咭宦刹挥柁k理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

3.住院患者需轉(zhuǎn)院診治的，首先由就診科室科內(nèi)組織病例討論。涉及其他?？萍膊?，必須邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。經(jīng)討論與會(huì)診后，認(rèn)定需轉(zhuǎn)院的，經(jīng)就診科室主任簽字同意后由醫(yī)保辦報(bào)分管院長(zhǎng)審核同意后給予辦理。

4.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)必須在外出就診前辦理，急診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

5.轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院僅限于外地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)或二級(jí)甲等?？乒⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)。

8、醫(yī)保常見慢性病包括以下病癥

（1）城鎮(zhèn)職工

A、普通慢性病病種：Ⅱ期以上高血壓病、結(jié)核病活動(dòng)期、部分慢性精神病維持治療期、飲食控制無效的糖尿病、慢性病毒性肝炎（中度以上）、血友病、慢性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性心功能不全、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、帕金森氏病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、冠心病

B、特殊?。褐笎盒阅[瘤放化療、腎移植抗排異治療和慢性腎功能衰竭維持透析等三種重大疾病的特定治療方式。

（2）城鎮(zhèn)居民

A、普通慢性病病種：甲類：慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、慢性心功能不全、肝硬化失代償期、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血、血友病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，糖尿病伴并發(fā)癥，高血壓病III期，冠心病支架植入術(shù)后兩年內(nèi)，慢性病毒性肝炎（中度以上）；乙類：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、飲食不能控制的糖尿病、干燥綜合癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、腦梗塞、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎；丙類：冠心病、慢性精神病維持治療期。

B、特殊病：指惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異治療和慢性腎功能衰竭維持透析等三種重大疾病的特定治療方式。          

9.慢性病申報(bào)程序

經(jīng)治醫(yī)生告知患者申請(qǐng)慢性病→由患者本人提出申請(qǐng)（居民申請(qǐng)需要居委會(huì)蓋章、職工申請(qǐng)需要單位蓋章）→病人或家屬攜帶門診病歷（住院病歷）、陽性報(bào)告單、診斷證明書、身份證、參保證到市（區(qū)）醫(yī)保中心辦理。（市醫(yī)保中心：博斯曼廣場(chǎng)。區(qū)醫(yī)保中心：翠微苑梅龍路1號(hào)）

慢性病由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)定期評(píng)審（每年6月、12月），評(píng)審結(jié)果向社會(huì)公布。

10、外傷病人報(bào)銷程序

（1）無論您因何受傷，您必須積極配合醫(yī)院和醫(yī)保中心的調(diào)查，提供必須的材料。在得到可報(bào)認(rèn)定之前，一律自費(fèi)處理。

（2）城鎮(zhèn)職工，因工作或工作期間發(fā)生的意外傷害，應(yīng)申報(bào)工傷。

（3）城鎮(zhèn)居民，18周歲以下及全日制在校學(xué)生（不含大學(xué)生）無責(zé)任人的意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)到居民醫(yī)保指定的保險(xiǎn)代理公司費(fèi)用結(jié)算，除此以外的居民無責(zé)任人的意外傷害住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查后方可結(jié)算；18周歲以下城鎮(zhèn)居民及全日制在校學(xué)生（不含大學(xué)生）無責(zé)任人的意外傷害門診、急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算比例為90%，年度最高支付限額為10000元，意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇政策執(zhí)行。